備注：

1.懷疑藥品是報告人認為引起不良發(fā)應的藥品；并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯(lián)合使用的其他藥品

2.患者信息中至少要填一項

3.不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥,何時出現(xiàn)何種不良反應（相關癥狀.體征和相關檢查），何時采取措施，何時不良反應治愈或好轉（相關癥狀.體征和相關檢查）

4、醫(yī)療機構、患者如在使用百利藥業(yè)集團下屬公司（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司、四川百利藥業(yè)有限責任公司、成都百利多特生物藥業(yè)有限責任公司 ）產品發(fā)生疑似不良反應，均可在此進行報告，也可通過以下方式與我們聯(lián)系。
電話：（028）8263 1812
郵箱：pv@baili-pharm.com

5、本藥物警戒模板僅適用于中國大陸地區(qū)，中國大陸以外的國家或地區(qū)按本國或本地的法規(guī)政策執(zhí)行